L'assurance-maladie (LAMal) : les obligations

Qui arrive en Suisse découvre vite une règle qui ne souffre aucune exception : l’assurance-maladie de base est obligatoire pour tous. Ce n’est ni un avantage d’entreprise ni un choix facultatif, mais une obligation légale prévue par la LAMal (Loi fédérale sur l’assurance-maladie). En comprendre le fonctionnement est essentiel pour ne pas se retrouver sans couverture ou exposé à des coûts imprévus. Voici ce qu’il faut savoir.

L’obligation de s’assurer

La LAMal impose à toute personne domiciliée en Suisse de conclure une assurance-maladie de base. L’obligation s’applique rapidement : qui s’installe dans le pays doit s’assurer, en règle générale, dans les trois mois suivant son arrivée ou la prise de domicile. Une fois conclue, la couverture prend effet rétroactivement à la date d’arrivée ; on ne « gagne » donc pas de temps en retardant la souscription.

L’obligation concerne chaque membre de la famille, y compris les enfants et les nouveau-nés, qui doivent être assurés individuellement : il n’existe pas de couverture familiale unique comme dans d’autres systèmes.

L’assurance de base : ce qu’elle couvre

L’assurance de base garantit un catalogue de prestations défini par la loi, identique pour tous les assureurs. Elle couvre en particulier :

• les soins médicaux en cas de maladie et de maternité ;
• l’hospitalisation en division commune du canton de domicile ;
• les médicaments figurant sur les listes officielles ;
• une série de prestations préventives et spécialisées prévues par la loi.

Comme les prestations de base sont identiques de par la loi, les assureurs se différencient surtout sur la prime et le service, non sur le contenu de la couverture obligatoire.

Primes, franchise et participation aux coûts

Le coût de l’assurance de base se compose de plusieurs éléments :

• la prime mensuelle, qui varie selon l’assureur, le canton (et la région de prime) et l’âge de l’assuré. Les primes sont individuelles et ne dépendent pas du revenu ;
• la franchise annuelle (le montant que l’assuré paie de sa poche avant que l’assureur intervienne) : on peut choisir une franchise plus basse avec une prime plus élevée, ou une franchise plus élevée avec une prime réduite ;
• la quote-part (participation aux coûts au-delà de la franchise, dans la limite d’un plafond annuel maximal) ;
• pour les hospitalisations, une contribution journalière aux frais hospitaliers.

Le choix de la franchise est une décision économique : une franchise élevée convient à qui recourt peu aux soins, une franchise basse à qui prévoit des dépenses de santé fréquentes.

Les modèles d’assurance

Pour contenir les primes, les assureurs proposent des modèles alternatifs au modèle standard avec libre choix du médecin :

• modèle du médecin de famille : on s’adresse d’abord à un médecin de référence ;
• modèle HMO : on utilise un cabinet ou un centre de santé conventionné ;
• modèle Telmed : on contacte d’abord un service de conseil téléphonique.

Ces modèles entraînent des primes plus basses en échange d’une moindre liberté dans le choix du premier contact. C’est un levier important pour optimiser les coûts sans renoncer à la couverture légale.

La réduction des primes

Les primes peuvent peser lourdement sur le budget familial. C’est pourquoi existe la réduction individuelle des primes : un soutien financier, géré au niveau cantonal, pour les personnes et les familles à revenus modestes. Les critères et les montants varient d’un canton à l’autre et doivent être vérifiés auprès des autorités compétentes. Beaucoup d’ayants droit n’en font pas la demande simplement parce qu’ils ignorent son existence.

Assurance de base et assurance complémentaire

Il est important de ne pas confondre deux plans distincts :

• l’assurance de base (LAMal) est obligatoire, avec des prestations fixées par la loi, et les assureurs ne peuvent pas refuser l’admission ;
• les assurances complémentaires (LCA) sont facultatives et couvrent des prestations additionnelles (division semi-privée ou privée, médecines complémentaires, soins dentaires, etc.). Ici, l’assureur peut poser des conditions, soumettre des questionnaires de santé et même refuser l’adhésion.

Beaucoup souscrivent les deux, mais elles doivent être conceptuellement distinguées : la base garantit la couverture essentielle, la complémentaire ajoute confort et prestations supplémentaires.

Le cas des frontaliers

Les travailleurs frontaliers bénéficient d’un régime particulier : ils disposent d’un droit d’option qui permet, dans certains délais, de choisir où être assurés pour la maladie (en Suisse ou dans le pays de résidence). C’est un choix aux conséquences économiques durables, souvent irréversible en pratique, à évaluer avec attention au moment de l’engagement.

Erreurs à éviter

• Attendre au-delà des délais pour s’assurer, en croyant économiser.
• Oublier d’assurer les enfants, qui doivent avoir leur propre police.
• Choisir la prime la plus basse sans évaluer la franchise, le modèle et les besoins réels de soins.
• Ignorer la réduction des primes lorsqu’on y aurait droit.

Comment nous travaillons chez SIH ONE

Nous aidons les personnes, les familles et les entreprises qui engagent du personnel à s’orienter dans le système de santé suisse : vérification des obligations légales, mise en place des couvertures pour les nouveaux arrivants, coordination avec les assurances sociales et évaluation des options pour les frontaliers.

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