Caisse maladie : choisir la prime et la franchise

En Suisse, l’assurance maladie de base est obligatoire pour toute personne résidant dans le pays, mais la loi laisse à l’assuré une liberté précieuse : choisir la caisse, la franchise et le modèle. Ce sont des décisions qui, à prestations garanties par la loi identiques, peuvent faire varier la dépense annuelle de plusieurs milliers de francs pour une famille. Savoir comment fonctionnent la prime et la franchise est le premier pas pour ne pas payer plus que nécessaire.

Prime et franchise : deux leviers liés

Le coût de l’assurance de base (LAMal) tourne autour de deux grandeurs qui évoluent en sens inverse :

• la prime mensuelle, qui se paie dans tous les cas, que l’on se soigne ou non. Elle varie selon la caisse, le canton, la région de prime et l’âge, mais ne dépend pas du revenu ;
• la franchise annuelle, c’est-à-dire le montant des soins que l’assuré paie de sa poche avant que l’assureur n’intervienne.

La règle est simple : plus la franchise choisie est élevée, plus la prime est basse, et inversement. La franchise la plus basse entraîne la prime la plus élevée ; la franchise la plus haute offre un rabais sur la prime, mais expose à des dépenses plus importantes en cas de maladie.

Au-delà de la franchise : la quote-part

Une fois la franchise dépassée, l’assuré n’est pas encore couvert à 100 %. Intervient alors la quote-part : une participation aux coûts des soins au-delà de la franchise, dans la limite d’un plafond annuel. À cela s’ajoute, pour les hospitalisations, une petite contribution journalière aux frais hospitaliers. Dans le calcul de rentabilité, il faut tenir compte de tous ces éléments, pas seulement de la prime.

Comment choisir la franchise

Le choix de la franchise est une décision économique, non sanitaire : les prestations couvertes restent identiques. Le raisonnement consiste à comparer l’économie sur la prime garantie par une franchise élevée et les dépenses de santé attendues :

• qui est en bonne santé et recourt rarement aux soins tend à trouver avantageuse la franchise la plus élevée : il économise sur la prime chaque mois et atteint rarement le montant total de la franchise ;
• qui a des soins récurrents, des thérapies continues ou des dépenses médicales prévisibles est souvent mieux servi par une franchise basse, car la prime plus chère est compensée par une dépense directe moindre.

Une erreur fréquente consiste à choisir d’instinct la franchise minimale « par sécurité », pour finir par payer des primes élevées même les années sans soins.

Les modèles d’assurance

Un autre levier d’économie, souvent plus efficace que la seule franchise, est le choix du modèle :

• médecin de famille : on s’adresse d’abord à un médecin de référence ;
• HMO : premier contact auprès d’un cabinet ou centre conventionné ;
• Telmed : premier appel à un service de conseil téléphonique.

Par rapport au modèle standard avec libre choix du médecin, ces modèles offrent des primes réduites en échange d’un parcours d’accès aux soins un peu moins libre. Pour beaucoup de personnes, l’économie dépasse largement la petite contrainte.

Changer de caisse et optimiser chaque année

Les primes et les conditions changent chaque année et toutes les caisses ne coûtent pas la même chose à prestations égales. Il est possible de changer de caisse pour l’assurance de base en respectant les délais de résiliation prévus. Revoir sa police en fin d’année — en comparant primes, franchise et modèle — est une bonne habitude qui vaut le temps qu’on y consacre.

La réduction des primes

Les personnes à revenu modeste peuvent avoir droit à la réduction individuelle des primes, un soutien géré au niveau cantonal avec des critères et des montants qui varient d’un canton à l’autre. De nombreux ayants droit ne la demandent pas par simple manque d’information : il vaut toujours la peine de se renseigner auprès des autorités de son canton.

Erreurs à éviter

• Ne regarder que la prime et ignorer franchise, quote-part et modèle.
• Choisir la franchise minimale par habitude, sans faire le calcul sur les soins réels.
• Oublier les délais de résiliation et rester bloqué sur une police coûteuse.
• Confondre la base (LAMal) avec les complémentaires (LCA), qui suivent des règles totalement différentes.

Comment nous travaillons chez SIH ONE

Nous aidons ceux qui s’installent ou engagent du personnel en Suisse à s’orienter dans le système de santé : vérification des obligations légales, mise en place de la couverture pour les nouveaux arrivants, choix raisonné de la franchise et du modèle et coordination avec les assurances sociales.

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